הגשת בקשה – תביעה להחמרה במצב הרפואי – תקנה 36
מי שנקבעה לו דרגת נכות מעבודה וחלה החמרה במצבו הרפואי בשל הפגיעה, או התגלה ליקוי חדש הנובע מהפגיעה שהוכרה – יכול להגיש בקשה להחמרת מצב לצורך הגדלת דרגת הנכות.
על מנת להוכיח שחלה החמרה במצב הרפואי יש להצטייד באישור מיוחד לפי תקנה 36 החתום על ידי רופא קופת החולים.
החמרת מצבו הרפואי של המבוטח נקבע ע"י מומחה רפואי בתחום פגיעתו, כך למשל אם נקבעו 10% נכות בגין הגבלה קלה בגב תחתון לאחר תאונת עבודה רופא אורתופד צריך לקבוע שאכן יש החמרה בתנועות הגב מעל 10% ע"י בדיקה קלינית שהוא מבצע ולפי בדיקות עזר שעל המבוטח לעבור כמו בדיקת הולכה חשמלית או סיטי או תהודה מגנטית המחזקות את הממצאים של הבדיקה שביצע הרופא המומחה.
בקשה להחמרת מצב מתקבלת גם אחרי תקופת אשפוז בבית חולים, סיכום אשפוז במקרה זה יכול להחליף את האישור לפי תקנה 36 המראה כי המבוטח אושפז עקב החמרה במצבו הרפואי. סיכום אשפוז ניתן להגישו תוך 90 יום.
הגשת בקשה להחמרת מצב אפשרית רק בהתקיים שני תנאים הבאים: נקבעה לך דרגת נכות יציבה או נכות זמנית, וחלפו שישה חודשים ממועד קביעת דרגת הנכות, במקרים מיוחדים רשאי רופא המוסד לאשר דיון לפני תום תקופה זו.
על אף האמור לעיל, אישור לפי תקנה 36 או סיכום אשפוז המוגשים עם הבקשה להחמרת מצב אינם מבטיחים כי התביעה להחמרת מצב תתקבל. מי שקובע אם אכן יש החמרה בדרגת הנכות הוא רופא הוועדה מדרג 1 אשר בודק ומחליט אם קיימת החמרה.
ועדה הדנה בהחמרה עפ"י תקנה 36 אינה יכולה לשנות קביעה על קיומו של מצב קודם שנקבע בעבר ע"י ועדה אחרת, קביעה שלא הוגש עליה ערעור היא סופית ואין לערער אחריה. במילים אחרות הוועדה רשאית לדום רק בפגימה שהוזכרה בתעודת ההחמרה.
ועדה רפואית הדנה בדיון בהחמרה עפ"י תקנה 36 רצוי שתתייחס במפורש לדו"ח הוועדה שקדמה להפעלת התקנה ותשווה מצב עבר מול מצב נוכחי כדי לקבוע אם חלה החמרה אם לאו.
הועדה הרפואית הפועלת מכוח תקנה 36 אינה מוסמכת לבטל החלטה של ועדה קודמת מאותו דרג בשאלת הקשר הסיבתי.
במקרים בהם הוגשה תביעה להחמרת מצב בגין ליקוי רפואי שנשלל בעבר בין אם ע"י פקיד התביעות ובין אם ע"י וועדה רפואית או בית הדין ורופא המוסד או הרופא נותן האישור סבורים כי חלה החמרה בליקוי שנשלל שקשורה לתאונה-יועבר עניינו לדיון בפני הוועדה הרפואית אשר עליה לבחון האם ההחמרה האחרונה קשורה בקשר סיבתי לליקוי שהוכר.
לדוגמא: אושרה אבחנת קטיעת רגל ימין. בוועדה רפואית ביקש התובע להכיר גם בלקות נפשית ונדחה בהעדר קשר סיבתי. לאחר כשנה הגיש התובע תביעה להחמרת מצב וביקש להכיר בהחמרה של הליקוי הנפשי על שנשלל בעבר. במקרה זה יש להעביר את הבקשה לוועדה רפואית שיש לה סמכות לדון בהחמרת הליקוי הנפשי, אותו חלק אשר הוחמר לאחר הקביעה הקודמת, על הוועדה לקבוע אם קטיעת הרגל שהוכרה גרמה להחמרה במצבו הנפשי.
על קביעת הוועדה הרפואית מדרג 1 ניתן להגיש ערעור לוועדת ערר תוך 60 ימים מקבלת ההחלטה.
