תביעות על פי פוליסות ביטוח

תביעות על פי פוליסות ביטוח הן תהליכים בהם המבוטח פונה לחברת הביטוח במטרה לקבל פיצוי עבור נזק או אירוע שמכוסה על ידי הפוליסה. כל פוליסת ביטוח קובעת את תנאי הכיסוי, את הגורמים לזכאות לפיצוי ואת תהליך התביעה. על מנת להגיש תביעה יש לבצע מספר שלבים, ולכל סוג ביטוח יש את התנאים והדרישות המיוחדות לו.

שלבי הגשת תביעה על פי פוליסת ביטוח

• התרחשות האירוע המבוטח – התביעה מתחילה לאחר שהתממש האירוע שעבורו יש כיסוי בפוליסה (כגון תאונה, מחלה, נזק לרכב או דירה). במקרים מסוימים, יש לבצע גם דיווח מידי לחברת הביטוח על האירוע.
• דיווח לחברת הביטוח – יש לדווח על המקרה לחברת הביטוח בהקדם האפשרי, בדרך כלל תוך פרק זמן שנקבע בפוליסה. כל פוליסה קובעת את פרק הזמן בו יש להודיע על האירוע, לדוגמה, בביטוח רכב יש להודיע על תאונה מיד לאחר התרחשותה.
• הגשת המסמכים הנדרשים – בדרך כלל תדרוש חברת הביטוח להגיש מסמכים תומכים כמו דו"ח רפואי, תיעוד של הנזק שנגרם (תמונות, חוות דעת של מומחים) או כל מסמך אחר שמסביר את מהות הנזק.
• חוות דעת של שמאי או מומחה – במקרים רבים תשלח חברת הביטוח שמאי או מומחה מטעמה על מנת להעריך את גובה הנזק ולוודא שהוא מתואם לפוליסה. לדוגמה, במקרה של נזק לרכב, ישלחו שמאי רכב להעריך את עלות התיקון.
• בדיקת תוקף הפוליסה – חברת הביטוח תבדוק אם יש כיסוי לנזק או לאירוע המבוטח לפי תנאי הפוליסה. אם לא התקיימו כל התנאים המוגדרים בפוליסה (כגון החרגות או סייגים), התביעה עלולה להידחות.
• קבלת פיצוי – אם התביעה מתקבלת, חברת הביטוח תשלם את הפיצוי המבוקש בהתאם לתנאי הפוליסה. אם מדובר בנזק חלקי, יתבצע תיקון או שיפוי חלקי, ובמקרים של נזק מלא, תתבצע פיצוי לפי הערכת הנזק.

מקרים שבהם תביעות עשויות להידחות

• סייגים וחריגות בפוליסה – כל פוליסה כוללת חריגים או סייגים שמגדירים אילו מצבים לא מכוסים. לדוגמה, במקרים של נהיגה בשכרות, תאונות בזמן עבירה על החוק, או נזקים שנגרמים במצבים שלא נוגעים לכיסוי הביטוחי.
• הגשה מאוחרת של תביעה – אם לא הוגשה תביעה בזמן המוגדר בפוליסה (למשל, אם לא דיווחתם בזמן על תאונה), חברת הביטוח עשויה לדחות את התביעה.
• אי עמידה בדרישות הכיסוי – למשל, אם לא הוכח קשר ישיר בין האירוע לבין הנזק, או אם לא הוצגו מסמכים נדרשים.
• הונאה – אם יתברר כי המבוטח שיקר או העלים מידע בעת הגשת התביעה, התביעה תידחה, וחברת הביטוח עשויה גם להגיש תביעה משפטית.

איך להתמודד עם דחיית תביעה?

במקרה שבו תביעת ביטוח נדחית, קיימות מספר דרכי פעולה:

• פנייה למפקח על הביטוח – ניתן להגיש תלונה למפקח על הביטוח במשרד האוצר אם סבורים כי חברת הביטוח פעלה בצורה לא הוגנת או לא צודקת.
• הגשת ערעור – בחלק מהמקרים ניתן להגיש ערעור פנימי לחברת הביטוח.
• תביעה משפטית – אם כלו כל הקיצים, אפשר לפנות לבית המשפט במטרה לשוב ולדרוש את הפיצוי או ההתחשבות בתנאים החדשים.

בכל מקרה, חשוב לקרוא את תנאי הפוליסה בעיון ולוודא שאתה עומד בהם, כדי למנוע בעיות בתהליך הגשת התביעה.